In de zomermaanden komen de sandalen weer massaal naar boven. Idealiter zien we daar graag mooi verzorgde voeten in, maar in realiteit kampen vele mensen met schimmelnagels. Hoewel het medisch gezien meestal onschuldig is, kan het een psychosociale invloed hebben. Als apotheker kan u gericht advies geven omtrent behandeling en preventieve zelfzorgstrategieën.
...
Onychomycose (OM) is een veel voorkomende schimmelinfectie van het nagelbed en de nagel. Op oudere leeftijd is het risico groter, met een prevalentie van 20-50% > 60 jaar (1). Vaak wordt het als een louter cosmetisch probleem beschouwd, dewelke geen behandeling vereist. Toch kan het een belangrijke invloed hebben op de levenskwaliteit (2). Zo kunnen patiënten gevoelens van schaamte hebben, hygiënische bezwaren, alsook angst om anderen te besmetten. Indien onbehandeld kan het tevens leiden tot pijn en ongemak bij het wandelen, maar ook tot secundaire bacteriële infecties.Het risico op infectie is groter bij verzwakte en loslatende nagels, slecht verluchte voeten en onvoldoende voethygiëne. Daarnaast hebben patiënten met psoriasis, een verlaagd afweersysteem (diabetes mellitus, HIV) of een slechte perifere circulatie tevens een verhoogd risico (3).In 85-90% van de gevallen zijn dermatofyten de boosdoeners (1). Deze schimmels leven op keratine en verkiezen donkere en vochtige omgevingen. Teennagels zijn wellicht daarom vaker aangetast. Ook hebben deze een tragere groei en verminderde bloedtoevoer dan vingernagels. Soms kunnen andere schimmels of gisten (vnl. Candida species) de oorzaak zijn.Door infectie van het nagelbed wordt een hyperkeratotisch knobbeltje gevormd. De nagel wordt vervormd, wat kan leiden tot verkleuring, afbrokkelen en/of loslaten van de nagel.In de literatuur worden er vijf types van OM beschreven.De meest voorkomende vorm is de distale en laterale subunguale OM (DLSO). Kenmerkend is de opbouw van geel keratine tussen de nagelplaat en het nagelbed, het loskomen van de nagel en huidinfectie rond de nagel (paronychia).Witte, oppervlakkige OM (WSO) heeft kenmerkend krijtwitte plekken op de nagelplaat, die over de gehele nagel kunnen spreiden. Soms zijn er ook witte lijnvormige banden. Het oppervlak kan ruwer en kruimelig worden.Endonyx OM wordt gekenmerkt door witte, melkachtige vlekken zonder subunguale hyperkeratose, en tast voornamelijk de vingernagels aan.Proximale subunguale OM is vrij zeldzaam en wordt vaak aangetroffen (maar niet uitsluitend) bij HIV-patiënten. De schimmel komt via de nagelriem binnen en breidt zich distaal uit. Een witte verkleuring met paronychia en enige pussige afscheiding zijn typerend.Tenslotte is totale dystrofische OM de meest gevorderde vorm, waarbij de nagelplaat, het nagelbed en de nagelmatrix zijn aangetast. Chronische zwelling t.h.v. de distale falanx is mogelijk, met een geel-bruine en erg vervormde nagel. Deze vorm is zeldzaam en wordt veelal veroorzaakt door Candidaspecies, vaak bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem (4).Ondanks dat schimmelnagels zeer kenmerkende afwijkingen vertonen, kunnen deze ook passen in het kader van andere aandoeningen, zoals psoriasis, lichen ruber planus, eczeem of bacteriële infecties. Een differentiële diagnose is dan ook wenselijk.Apothekers kunnen navraag doen omtrent de duur van de aandoening, huidaandoeningen, trauma aan de nagel, pijnklachten en eventuele impact op dagelijkse activiteiten (vb. wandelen, staan).Idealiter wordt OM aangetoond met microscopie en een kweek. KOH-diagnostiek kent echter een fout-negatief percentage van zo'n 30% (4).Patiënten zouden in volgende gevallen doorverwezen moeten worden naar de huisarts of podoloog:- infectie in > 2 nagels of > 50% nagel- nageldystrofie- geen DSLO/twijfels over diagnose- risicogroepen- zwangerschap of borstvoeding- < 18j- onsuccesvolle therapieDe behandeling kan uitdagend zijn, omdat het doden van de schimmel lang duurt en een aangetaste nagel nauwelijks groeit. Omwille van de mogelijke bijwerkingen van orale therapie, is de afweging om al dan wel of niet te behandelen een belangrijk punt van discussie. De kans op een re-infectie bedraagt bovendien 22% na 3 jaar (5).TopicaalOmdat penetratie van lokale antimycotica in de gehele nagel moeilijk is, zijn deze meestal niet effectief tegen schimmelnagels. Ze kunnen gebruikt worden als monotherapie voor beperkte DLSO (< 50% aantasting nagelplaat + geen aangetaste lunula), WSO of bij contra-indicatie van systemische antimycotica (6). Ciclopirox 8% nagellak (dd voor 12m), amorolfine 5% nagellak (2x/w voor 6-12m) en miconazol 20mg/ml nagellak kunnen hiervoor aangewend worden. De nagels dienen vooraf gevijld te zijn.Orale antimycoticaTerbinafine is aangewezen voor dermatofyten, waar itraconazol aangewezen wordt voor een menginfectie met gisten. De behandelingsduur bedraagt minstens 3 maanden, met een succespercentage van 50-80%. Deze middelen zijn echter afgewezen bij leveraandoeningen, zwangerschap of borstvoeding. Bijwerkingen treden bovendien relatief vaak op (vb. hoofdpijn, jeuk, smaakverlies, gastro-intestinale klachten, moeheid, leverfunctiestoornissen) (5, 7).Patiënten dienen advies te krijgen omtrent voetverzorging en het mogelijk mijden van warme, vochtige omgevingen. Zo dienen de nagels kort gehouden te worden (recht knippen en ontsmetting nagelknipper), de voeten dagelijks gewassen, droog en koel gehouden. Sokken, schoeisel en handdoeken mogen niet gedeeld worden en men mag niet blootvoets rondlopen, om re-infectie te voorkomen. Schoenen moeten goed passen en goed kunnen ventileren. Katoenen sokken zijn in dat opzicht ook aangewezen. Daarnaast is het gebruik van strooipoeder in de schoenen en op de voeten na elke wasbeurt aangewezen (1).Referenties1) Ameen M et al. Br J Dermatol 2017; 171: 937-958.2) Milobratoviç D et al. Mycoses 2013; 56:3) Westerberg DP et al. Am Fam Physician 2013; 88: 762-770.4) Yau M et al. Pharm J 2018; 301: DOI: 10.1211/PJ.2018.20205630.5) Hartman TCo, van Rijswijk E. BMJ 2008; 337: a429.6) Gupta AK et al. J Am Acad Dermatol 2000; 43: S70-S80.7) NHG-standaard Dermatomycosen 2008. https://richtlijnen.nhg.org/