Acne in de kijker!

Acne is een multifactoriële aandoening van de talgklierfollikels. Vier belangrijke pathofysiologische factoren spelen een rol: seborree, folliculaire hyperkeratose, microbiële hyperkolonisatie en inflammatoire reacties. Seborree of hyperplasie van de talgklier met verhoogde talgproductie, wordt gestimuleerd door androgenen. In de puberteit zijn de androgene hormoonspiegels dan ook hoger. Daarnaast hechten hoorncellen in het klierkanaal van de talgklier zich abnormaal vast, met hyperkeratinisatie van het distale deel van de talgfollikel als gevolg. De haarzakjes raken verstopt en de talg kan de huid niet meer via de poriën verlaten, met vorming van microcomedonen. Deze zijn klinisch nog niet zichtbaar, maar evolueren naar een niet-inflammatoire comedo of naar een inflammatoire papel of pustel. Simultane seborree en folliculaire hyperkeratose leiden bovendien tot hyperproliferatie van de commensale bacterie Propionibacterium acnes. Deze lokt uiteindelijk inflammatoire reacties uit, waardoor de follikel kan scheuren en de irriterende inhoud van de comedo in de dermis wordt vrijgesteld. De inflammatie breidt zich uit, met vorming van papels, pustels en noduli 1,2. De anamnese en het klinisch onderzoek zijn voor de diagnose zeer belangrijk. De meeste acnéletsels komen vooral in het gelaat voor, maar ook (in mindere mate) op het bovenste gedeelte van de romp. Comedonen zijn altijd aanwezig bij acne, en aldus noodzakelijk om de diagnose te stellen. Klinisch beeld Een gesloten comedo (wit puntje) is een zichtbare massa van keratine en sebum onder het huidoppervlak. Ze kunnen uitbreiden met vorming van een open comedo (zwart puntje) of evolueren naar papels of pustels. Een papel is een rode verhevenheid (< 5mm) op de huid, die niet gevuld is met etter of vocht. Een pustel (< 5mm) daarentegen, bevat wel etter en herkent men aan het witte of gelige kopje boven op de verhevenheid. Een nodule is tenslotte een dieper inflammatoir letsel (> 5mm) dat vaak pijnlijk is1,2. Ernst Er bestaan bovendien verschillende gradaties wat betreft de ernst van acne1,2: - milde acne (acne comedonica): hoofdzakelijk comedonen - matige papulopustuleuze acne: tientallen papels, pustels en comedonen in het aangezicht, maar ook (in mindere mate) mogelijk op schouders en rug. Genezing meestal zonder littekenvorming. - ernstige papulopustuleuze acne: vele comedonen, papels en pustels, maar ook enkele grotere en diepere noduli. Deze vorm kan zeer uitgebreid zijn (gezicht, borst, rug) en kent een groot risico op littekenvorming. - ernstige acne (acne conglobata): grote, pijnlijk noduli en cysten, samen met comedonen, papels en pustels. Deze conflueren tot inflammatoire infiltraten, met ernstige littekenvorming. Naast de aard en ernst, dienen secundaire oorzaken van acne opgespoord te worden (vb. corticoïdengebruik, overmatige haargroei, polycysteus-ovariumsyndroom). Een bijkomende bevraging omtrent uitlokkende of verergerende factoren (zon, dieet, zeep, 'uitknijpen', medicatiegebruik) is in dit opzicht ook nuttig1,2. De behandeling wordt doorgaans afgestemd op de ernst van de acne. De patiënt dient ingelicht te worden over de oorzaken, prognose en behandelingsmogelijkheden. Zo zal een medicamenteuze behandeling meestal pas na 4 tot 8 weken effect beginnen te hebben. Ook treden bijwerkingen meestal direct op. Daarnaast dient men aandachtig te zijn voor de psychosociale beleving van acne en persoonlijke verwachtingen om de patiënt op maat te begeleiden en een goede therapietrouw te bevorderen3. Ten slotte moet de patiënt bewust gemaakt worden niet te prutsen aan de letsels en make-up voor het slapengaan te verwijderen2. Comedonale acne Voor comedonale acne zijn de topische middelen benzoylperoxide (BP), adapaleen (retinoïde) en azelaïnezuur in monotherapie aangewezen1. BP blijkt even effectief te zijn in 5% en 10% concentratie. Het kan vooral in het begin van de behandeling leiden tot huidirritatie (roodheid, schilfering, branderigheid). Daarnaast is het fotogevoelig en werkt het ontkleurend op haar, textiel en metaal. Daarom wordt aangeraden te starten met een frequentie van éénmaal daags ('s avonds). Tevens is het belangrijk om het product niet alleen op de zichtbare letsels aan te brengen, maar op het gehele behandelgebied1,3. Adapaleen is het enige topische retinoïde dat als monotherapie beschikbaar is in België (voorschriftplichtig). Het wordt afgeraden bij zwangerschap (mogelijk teratogeen). Ook hier kan huidirritatie optreden bij de start van de behandeling en dient het éénmaal daags ('s avonds) aangebracht te worden1. Azelaïnezuur is een dicarbon vetzuur dat de hoornlaag verweekt en bacteriostatische, alsook anti-inflammatoire eigenschappen heeft4. Het wordt beter getolereerd dan BP en topische retinoïden en kan tweemaal daags worden aangebracht1. Indien bij correct gebruik van de eerstelijnsbehandeling geen verbetering zichtbaar is na enkele weken, kan men overschakelen op topische combinatieproducten1. Echter, het is bij de combinatie van BP met een lokaal retinoïde belangrijk deze niet tegelijkertijd aan te brengen, aangezien BP het retinoïde inactiveert. BP dient dan 's ochtends aangebracht te worden en het lokaal retinoïde 's avonds3. Matige papulopustuleuze acne De eerstelijnsbehandeling voor matige papulopustuleuze acne vormt een combinatietherapie van topische middelen (beschreven hierboven). Topische antibiotica (vb. erythromycine) kunnen eventueel ook gebruikt worden, maar enkel in combinatie met BP of een topische retinoïde1,2. Ernstige acne Voor ernstige acne dient de patiënt steeds doorverwezen te worden naar de huisarts of dermatoloog. Gebruik van orale antibiotica, oraal isotretinoïne of gecombineerde orale anticonceptiva zijn dan de behandelingsopties1. Onderhoudsbehandeling Na een succesvolle inductietherapie, is een onderhoudsbehandeling nodig (6 tot 12 m). Bij milde tot matige acne kan hiervoor adapaleen in monotherapie gebruikt worden. Bij ernstige vormen wordt de combinatie van adapaleen en BP aangewezen1.