...

Aambeien of hemorroïden zijn normale bloedvatstructuren, bloedvatkussens aan de binnenkant van de aars die helpen bij de fecale continentie. Men spreekt van hemorroïdale ziekte als de bloedvatstructuren uitzakken bij drukstijging of door verlies aan steunweefsel. Hierdoor kunnen de structuren naar buiten hangen en bloeden. "De CHORUS-studie, waaraan verschillende Belgische proctologen meewerkten, heeft ons geholpen om hemo- rroïdale ziekte in kaart te brengen," zegt prof. Heiko De Schepper van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (1). "We stelden vast dat de aanpak in België sterk varieert en niet altijd optimaal afgestemd is op de ernst van de ziekte. Vooral lokale therapie wordt toegepast, terwijl die voor de meer ernstige vormen van hemorroïdale ziekte weinig zinvol is." Deze bevindingen waren de directe aanleiding om een Belgische consensusrichtlijn op stellen. Dankzij de samenwerking van de academische proctologen, volgens een Delphi-procedure, is deze richtlijn nu vrij beschikbaar in het vaktijdschrift Acta Gastroenterologica Belgica (2). "Om te vermijden dat de hemorroïdale klachten zich herhalen, is het belangrijk om niet alleen in te grijpen bij bloeding en bij uitgezakte aambeien, maar ook de onderliggende oorzaak aan te pakken," duidt prof. De Schepper. Meestal is er een verandering in stoelgangspatroon. Constipatie met moeilijke evacuatie, maar ook diarree met frequente toiletbezoeken kunnen de klachten in de hand werken. Andere factoren die een drukstijging in het kleine bekken veroorzaken kunnen een rol spelen, zoals obesitas en zwangerschap. De richtlijn heeft uitgebreid aandacht voor de aanpak in de huisartspraktijk, met nadruk op een goed proctologisch onderzoek. "Anale problemen krijgen te snel het etiket aambeien, terwijl een rectaal onderzoek essentieel is om andere diagnoses of een ernstige problematiek niet over het hoofd te zien", vult prof. De Schepper aan. In het verleden werkte men vooral met scleroserende injecties, die ervoor zorgen dat de aambei krimpt (obliteratie). Deze techniek is echter niet zonder complicaties. Ontstekingen en bloedingen, maar ook ernstiger complicaties werden gerapporteerd. Obliteratie wordt nu afgeraden in de richtlijn omdat er alternatieven zijn die veiliger en makkelijker zijn. Voor milde aambeien die uitzakken (graad 1 of 2) wordt infra- roodcoagulatie aanbevolen; in een verder stadium kan men een elastische ligatuur toepassen; voor aambeien die uitstulpen en niet naar binnen geduwd kunnen worden (graad 4) is chirurgie de voorkeurstrategie. De richtlijn is formeel over het gebruik van lokale therapie. De over-the-counter pijnstillende corticosteroïdzalven kunnen nuttig zijn bij een acute opstoot, maar mogen maximaal twee weken aangewend worden. Cortisol kan immers de huid beschadigen. "We moeten vermijden dat patiënten wekenlang doorgaan met deze behandeling en contacteczeem of irritatie ontwikkelen," verduidelijkt prof. De Schepper. Venotrope middelen kunnen effectief zijn bij patiënten met bloedende aambeien die niet uitzakken, maar ook hier wordt een korte behandelingsduur aanbevolen. Er is geen bewijs voor preventief gebruik van venotropica. Bij patiënten die hemorroïdale klachten ontwikkelen, bijvoorbeeld bij reizigersconstipatie, ligt de focus op aanpassingen in de levensstijl met goede stoelganghygiëne en voldoende inname van vezels, eventueel met een vezelsupplement. Ook voor gebruik bij trombose van de aambeien is er geen wetenschappelijke evidentie. Als de eerstelijnsbehandeling onvoldoende is, kan men overstappen naar een instrumentele behandeling, infraroodcoagulatie of elastische ligatuur. Dit zijn eenvoudige technieken waar veel patiënten baat bij vinden, ook met relatief milde klachten. Patiënten met alarmsymptomen moeten uiteraard onmiddellijk doorverwezen worden voor verder nazicht: gewichtsverlies, algemene malaise, familiale belasting of voorgeschiedenis van coloncarcinoom. Bovendien wordt er aangeraden om bij iedereen die ouder is dan 45 jaar naar aanleiding van bloedverlies een colonoscopie te doen, ook als het bloedverlies met conservatieve maatregelen onder controle is. Als het typische bloedverlies kan toegeschreven worden aan de aambeien en er geen andere alarmsymptomen zijn bij jonge patiënten onder 45 jaar, wordt er geen colonoscopie gedaan, tenzij de klachten niet onder controle geraken of de aambeien moeilijk in beeld te krijgen zijn. Patiënten met graad 4-aambeien moeten op korte termijn doorverwezen worden naar de polikliniek of spoeddienst omdat er risico bestaat op afklemmen (stranguleren) en ischemie. Dit kan leiden tot ernstige complicaties. Voor elk type behandeling is opvolging na zes tot acht weken vereist om zeker te zijn dat het bloedverlies volledig onder controle is. Lokale anti-hemorroïdale middelen zijn symptoombestrijdend en pakken de oorzaak niet aan. Zij hebben geen plaats als chronische behandeling van hemorroïdale klachten. Scleroserende injecties worden beter vermeden; venotrope middelen kunnen rationeel ingezet worden. Met de huidige instrumentele technieken kan de proctoloog veel patiënten helpen. Onmiddellijke doorverwijzing is vereist bij graad 4-hemorroïden.