...
Alles begon met een patiënt die kanker met uitzaaiingen had. Genezing was niet meer mogelijk en de man werd bestraald. Toen hij naar huis mocht, schreef de neuroloog hem een recept voor van 150 tabletten dexamethason. In het recept was een afbouwschema opgenomen. De dosering werd in vier weken teruggebracht naar één tablet van 0,5 mg. Overdosering Een week later kwam de echtgenote opnieuw bij de apotheker langs. Ze vertelde hem dat het met haar man echt niet goed ging. Er werd contact opgenomen met de waarnemend huisarts die onmiddellijk vaststelde dat 8,5 mg wel een heel erg hoge dosis was. De patiënt overleed nog geen 24 uur later aan meningitis die veroorzaakt werd door de Listeria Monocytogenes. Er werd klacht ingediend tegen de neuroloog. Handschrift Op de tuchtzitting werd duidelijk dat de arts wel heel erg onduidelijk had geschreven. De neuroloog gaf dat ook toe en hij stelde ook dat hij de verwarring begreep. Hij betreurde wel dat de apotheker zelf niet had begrepen dat een niet courante dosis van 8,5 mg onmogelijk was en dat hij ook geen contact had opgenomen met de arts. Het tuchtcollege concludeerde dat het handschrift van de neuroloog liet verstaan dat het om 8,5 mg ging en niet om 0,5 mg en dat dit een niet te tolereren fout is. De apotheker is dan wel een vangnet, maar de arts mag niet op die apotheker vertrouwen, stelde het college. De arts blijft verantwoordelijk voor de juistheid van het voorschrift. Doodsoorzaak Of het overlijden van de patiënt rechtstreeks te maken heeft met deze overdosering, is niet duidelijk en het Tuchtcollege kan dat ook niet beoordelen. Het college veroordeelde de arts uiteindelijk tot publicatie van het vonnis.