Nieuwe richtlijnen voor hyperglykemie bij type 2-diabetes

23/11/18 om 11:07 - Bijgewerkt op 13/11/18 om 11:08

De richtlijnen werden opgesteld door een groep van tien experts, leden van de American Diabetes Association (ADA) en/of de European Association for the Study of Diabetes (EASD). De gezamenlijke richtlijnen voor de behandeling van hyperglykemie bij type 2-diabetes werden tegelijk gepubliceerd in de twee officiële tijdschriften van die verenigingen, Diabetes Care van ADA en Diabetologia van EASD.

Nieuwe richtlijnen voor hyperglykemie bij type 2-diabetes

© iStock

Het consensusrapport, dat gepresenteerd werd tijdens het jaarlijkse congres van de EASD in Berlijn, is een belangrijke update omdat het rekening houdt met de resultaten van de gerandomiseerde klinische studies, met studies uitgevoerd in het dagelijkse leven, met systematische literatuuroverzichten en meta-analyses die tussen januari 2014 en februari 2018 zijn gepubliceerd. De meeste richtlijnen zijn gebaseerd op bewijsmateriaal en dus niet louter op het advies van experts.

Onze landgenote prof. Chantal Mathieu (UZ Leuven) maakte deel uit van het expertenpanel en licht de belangrijkste punten van de consensustekst toe. "We hebben de patiënt in de eerste plaats centraal in de consensus willen plaatsen. Het is zeker onze bedoeling acute en chronische diabetische complicaties te voorkomen, maar het is ook zeer belangrijk om de levenskwaliteit van type 2-diabetespatiënten te verbeteren. Daarom moet je samen met de patiënt een actieplan opstellen, dat kan worden aangepast naarmate de patiënt ouder wordt en de diabetes verslechtert.

Therapeutische inertie

De levenswijze van de patiënten neemt daarbij de belangrijkste plaats in. "De hoeveelheid medicatie en de te verwachten werkzaamheid van die geneesmiddelen zullen immers in grote mate afhangen van de niet-farmacologische maatregelen. Lichaamsbeweging, vermageren en rookstop verlagen het risico op macro-, maar ook microvasculaire complicaties. Een multifactoriële aanpak is vereist om de bloeddruk te controleren en de serumlipiden te verbeteren, bijvoorbeeld door een statine voor te schrijven bij patiënten ouder dan 40 jaar.

Metformine is de eerstelijnstherapie tenzij er een contra-indicatie is, en dat geldt zowel voor nieuw gediagnosticeerde patiënten en patiënten bij wie de diabetes geleidelijk aan verergert. Er zijn voldoende bewijzen om te stellen dat metformine het eerste geneesmiddel moet zijn bij type 2-diabetes en dat de behandeling op basis daarvan moet worden geïntensiveerd. Bij patiënten met een zeer hoog HbA1c-gehalte kan het echter wenselijk zijn om meteen een combinatietherapie voor te schrijven. Zelf vind ik dat dit ook een manier is om therapeutische inertie, een zeer groot probleem bij de behandeling van type 2-diabetes, tegen te gaan."

Desiderata

De streefwaarde voor het HbA1c-gehalte is 7 procent, maar dat betekent daarom nog niet dat dit een vaste, onwrikbare drempelwaarde is. "Je moet flexibel blijven en rekening houden met de kenmerken van de patiënten. Als je bijvoorbeeld geneesmiddelen gebruikt die hypoglykemie kunnen veroorzaken, moet je soms tevreden zijn met een HbA1c-gehalte van 7,5 procent. Dus om te beginnen: nietfarmacologische maatregelen, multifactoriële aanpak en metformine. Maar dat volstaat niet altijd, verre van, en dan moet je weer kijken naar de kenmerken van de patiënt. Bij een patiënt met cardiovasculaire atheromatose, hartfalen of een verminderde nierfunctie moet je een geneesmiddel overwegen waarvan bewezen is dat het de prognose ervan verbetert. We denken daarbij vooral aan SGLT2-remmers (remmers van de natrium-glucose cotransporter type 2) en GLP-1-receptoragonisten. Meerdere studies hebben de gunstige effecten van die geneesmiddelen aangetoond.

Delen

Metformine is de eerste keuze, tenzij er een contraindicatie is.

In de andere gevallen (meer dan 80% van de patiënten) moet je opnieuw kijken naar de kenmerken en de desiderata van de patiënt om een juiste keuze te maken. Twee voorbeelden:

Als hypo's absoluut moeten worden vermeden, is het beter een DPP4-remmer, een SGLT2-remmer of een GLP-1-agonist voor te schrijven dan een thiazolidinedion;

Als je een gewichtstoename wilt vermijden of een vermagering wilt verkrijgen, moet je de voorkeur geven aan een SGLT2-remmer of een GLP-1-agonist.

Als er geen argumenten zijn om een bepaalde farmacotherapeutische categorie te verkiezen of als die geneesmiddelen om verschillende redenen niet kunnen worden gebruikt, kan je een sulfonylureumderivaat voorschrijven. We raden aan om die in lage dosering voor te schrijven en een goede educatie te geven om hypoglykemie en gewichtstoename te vermijden."

Intensiveren

Een laatste belangrijk punt is: "Wat doe je als orale antidiabetica niet volstaan om de diabetes onder controle te brengen?" Er zijn meerdere argumenten om dan een GLP-1-agonist voor te schrijven behalve als de patiënt duidelijke tekenen van katabolisme (polyurie, vermagering) vertoont, of bij vermoeden van type 1-diabetes. In die gevallen moet je een basale insuline voorschrijven.

"Als de behandeling moet worden geïntensiveerd bij patiënten die al insuline krijgen, is het beter een GLP-1-agonist voor te schrijven dan insulineboli voor de maaltijden. In België zijn vastgedoseerde combinaties te verkrijgen en die raden wij ook aan. Ik ben een fan van insuline, maar we moeten erkennen dat we nu beschikken over geneesmiddelen die de prognose verbeteren en de glykemie verlagen zonder hypoglykemie of een gewichtstoename te veroorzaken. Daardoor is insuline eigenlijk pas in laatste instantie aan te raden, als de ß-cellen het definitief laten afweten. De overheden laten een combinatie van een SGLT2-remmer en een GLP-1-agonist nog niet toe, maar volgens mijn kristallen bol zal dat binnenkort wel het geval zijn en zal insuline de laatste redplank worden."