...

De tijd dat een ziekte of een cardiovasculaire risicofactor geïsoleerd werd aangepakt, ligt al lang achter ons. Voor een doeltreffende preventieve geneeskunde moeten we de hele cardiovasculaire gezondheid van de patiënten bekijken. Dat tonen de resultaten van tal van studies en richtlijnen die op het recente congres van de European Society of Cardiology (ESC) werden gepresenteerd. Zo stelt de BPL-TTC-studie1 het concept van afbreekwaarden voor behandeling van hypertensie ter discussie. "Deze meta-analyse betreft bijna 350.000 patiënten", commentarieert prof. Antoine Bondue, voorzitter van het wetenschappelijke comité van de Belgische Cardiologische Liga en diensthoofd cardiologie van het Erasmusziekenhuis. "Elke daling van de systolische bloeddruk correleerde met een daling van het totale cardiovasculaire risico na vier jaar met 10%, ongeacht de initiële bloeddruk. Gezien die resultaten rijst de vraag of het wel zin heeft een afbreekwaarde voorop te stellen voor het starten van een bloeddrukverlagende behandeling. Alle artsen, huisartsen en specialisten, moeten zeer goed letten op de bloeddruk van hun patiënten, maar uiteraard mag de bloeddruk ook niet te sterk dalen. Behandeling van hypertensie verlaagt het cardiovasculaire risico zowel in de primaire als in de secundaire preventie." Het gezegde 'beter voorkomen dan genezen' (en dus de cardiovasculaire problemen laten komen) blijft dus brandend actueel. Dat geldt ook voor hypercholesterolemie, eveneens een belangrijke cardiovasculaire risicofactor. De laatste richtlijnen pleiten ervoor de streefwaarden voor de serumlipiden te laten afhangen van het risicoprofiel van de patiënten: een LDL-cholesterolconcentratie minder dan 55 mg/dl (en een daling met meer dan 50%) bij mensen met een zeer hoog cardiovasculair risico en minder dan 70 mg/dl (en een daling met meer dan 50%) bij patiënten met een hoog risico.2 "Dankzij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen beschikken we nu over een veel breder therapeutische arsenaal, maar in de klinische praktijk blijkt dat de streefwaarden slechts bij een minderheid van de patiënten worden bereikt", legt prof. Bondue uit. "Dat blijkt in elk geval uit de DA VINCI-studie, die werd uitgevoerd bij meer dan 5.800 mensen in 18 Europese landen. 3 Volgens die studie krijgt 80% van de patiënten enkel een statine, meestal in een matig hoge dosering. Slechts 10% krijgt een combinatietherapie (statine + ezetimibe) en slechts 1% krijgt een PCSK9-antagonist. Dat verklaart waarom de streefwaarden die in de richtlijnen van 2019 worden beschreven, slechts bij een derde van de patiënten worden gehaald. Er gaat dus een enorme kloof tussen de doelstellingen en de reële resultaten. Daarom moeten we vaker een combinatietherapie voorschrijven en in moeilijke gevallen een PCSK9-antagonist. De Belgische terugbetalingscriteria zouden ook in die zin moeten worden aangepast." Gliflozines of SGLT2-remmers zijn een nieuwe klasse van geneesmiddelen, die een belangrijke aanwinst vormen bij de preventie en de behandeling van hart- en vaataandoeningen. Gliflozines werden ontwikkeld als antidiabetica, dus voor de behandeling van diabetes, maar ze blijken ook belangrijk te zijn bij de behandeling van hart- en vaataandoeningen. Ze remmen de natrium-glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nieren, waardoor ze de nuchtere en de postprandiale glykemie verlagen en de glykemiecontrole van de patiënten verbeteren. Maar ze doen meer dan dat. "Ze blijken inderdaad een veel breder beschermend effect te hebben op het hart- en vaatstelsel en de nieren, ook bij patiënten zonder diabetes", zegt prof. Bondue. "In de EMPEROR-Reduced-studie4 verlaagde empagliflozine het samengestelde eindpunt van cardiovasculaire sterfte en ziekenhuisopname bij patiënten met een ernstig hartfalen met 25%. In de DAPA-CKD-studie5 verlaagde dapagliflozine het risico op verergering van het nierfalen met 39%. Die klasse van geneesmiddelen zou dus meer aandacht moeten krijgen. Gliflozines worden een nieuwe pijler bij de behandeling van hartfalen en de bescherming van de nieren, ook bij patiënten zonder diabetes." Wat is het beste beleid om het risico op CVA en overlijden te verlagen bij patiënten met een atriumfibrillatie: het sinusritme herstellen (ritmecontrole) of het kamerantwoord controleren? Volgens de laatste studie van het Atrial Fibrillation NETwork verlaagt een snel herstel van het sinusritme bij patiënten met een recente (< 1 jaar) atriumfibrillatie het risico op CVA en tevens verbeteren dan de levensverwachting en de levenskwaliteit. "Dat pleit voor een sneller herstel van het sinusritme. De nieuwe richtlijnen voor de behandeling van atriumfibrillatie, die ook op het congres van de ESC dit jaar werden gepresenteerd, werden al in die zin aangepast6 ", commentarieert prof. Bondue. "Isolatie van de longaders wordt almaar belangrijker bij de behandeling van atriumfibrillatie en zou vroeger moeten worden uitgevoerd. De richtlijnen beklemtonen ook het belang van een goede preventie van het risico op trombo-embolie en een totaalaanpak van de cardiovasculaire risicofactoren en de comorbiditeit. Dat is belangrijk om het risico op recidief te verkleinen. Dit jaar kan je moeilijk voorbijgaan aan covid-19. "De cytokinestorm die plaatsvindt bij een ernstige SARS-CoV-2-infectie veroorzaakt complicaties zoals trombo-embolie en myocarditis die ernstig kunnen zijn", commentarieert prof. Bondue. "We hebben ook een stijging van het aantal gevallen van Kawasaki-syndroom vastgesteld bij kinderen, waarschijnlijk als gevolg van een SARS-CoV-2-infectie." Van meet af aan werd de vraag gesteld of het wel wenselijk was een behandeling met ACE-remmers of sartanen voort te zetten. "Het SARS-CoV-2 hecht zich immers vast aan het ACE2 op de cellen. Een behandeling met ACE-remmers of sartanen zou de expressie van ACE2 kunnen verhogen", zei prof. Bondue. "Vandaar de vraag, is het wel verstandig die geneesmiddelen voort te zetten? Experts hebben altijd aangeraden de behandeling voort te zetten. Op het congres van de ESC werd de BRACE-CORONA-studie7 gepresenteerd, die bevestigt dat het helemaal geen zin heeft die geneesmiddelen stop te zetten, zelfs bij patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen wegens covid-19. "1. Rahimi K. et al "Investigating the stratified efficacy and safety of pharmacological blood pressure-lowering: an overall protocol for individual patient-level data meta-analyses of over 300 000 randomised participants in the new phase of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC)" in BMJ Open 2019. 2. "2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias" in European Heart Journal, 1 januari 2020. 3. Ray KK et al., "EU-wide cross-sectional observational study of lipid-modifying therapy use in secondary and primary care: the DA VINCI study" in Eur J Preven Cardiol, 28 augustus 2020. 4. Packer M. et al., "Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure" in NEJM, 29 augustus 2020. 5. "Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease: DAPA-CKD", gepresenteerd door Heerspink HJL et al. op het congres van de ESC van 2020. 6. "2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)" in European Heart Journal, 29 augustus 2020. 7. Lopes RD et al., "Continuing versus suspending angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: Impact on adverse outcomes in hospitalised patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2-The BRACE CORONA Trial" in Am Heart J., 13 mei 2020.