...

Vorig jaar vond inderdaad een majeure wijziging plaats van de richtlijnen van het Global Initiative for Asthma (GINA), gaat prof. Dupont van start. Tot daarvoor was het zo dat bij de trapsgewijze behandeling van astma in stap 1 het gebruik van de kortwerkende bèta-agonist salbutamol als noodbehandeling aanbevolen werd. Als dat niet voldoende was, stapte men over naar een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) eventueel aangevuld met een langwerkende bèta2-agonist. Daarna kon men de dosis ICS verder opdrijven of andere geneesmiddelen toevoegen. De belangrijke wijziging van vorig jaar is dat men voor het behandelen van astma bij stap 1 helemaal afgestapt is van noodbehandeling met enkel salbutamol. De aanbeveling is nu om iedereen met astma met ICS te behandelen. Voor patiënten met mild, matig of ernstig astma veranderde dat niets, want die stonden reeds op een onderhoudsbehandeling met ICS. Voor patiënten met licht tot intermittent astma veranderde dat wel de zaken. Zij dienden vanaf dan een onderhoudsbehandeling met een lage dosis ICS te krijgen, of noodmedicatie maar dan wel steeds gecombineerd met een lage dosis ICS, onder de vorm van ICS/formoterol. De reden voor deze verandering was dat studies met ICS/formoterol aantoonden dat patiënten met lichte astma die enkel salbutamol als noodmedicatie gebruikten toch nog een exacerbatie kunnen doormaken. Door gebruik van ICS/formoterol kon dat aantal gehalveerd worden. Die bevindingen zijn inmiddels nog verder bevestigd door bijkomende studies, die ook opgenomen zijn in het nieuwe GINA-rapport van april 20201. Ook voor stap 2 tot 4 werden de richtlijnen aangepast. Hier kan men (naast een onderhoudsbehandeling met ICS of ICS/LABA) nu in plaats van een noodbehandeling met een snelwerkende bèta2-agonist ook kiezen voor een behandeling met ICS/formoterol wanneer nodig. Dat sluit beter aan bij wat de patiënten vaak zelf prefereren. Zij waren het vaak gewoon, en er ook op gesteld, om enkel wanneer nodig zichzelf te behandelen met salbutamol. Het stipte opvolgen van een onderhoudsbehandeling met ICS blijkt in de praktijk moeilijker implementeerbaar. Het gebruik van ICS/formoterol wanneer nodig voorkomt overgebruik van salbutamol en zorgt voor minder exacerbaties. Prof. Dupont benadrukt dat in België veel artsen voor de veranderingen van de GINA-richtlijnen patiënten in de eerste lijn reeds behandelden met ICS/formoterol. Maar het is goed dat dit nu duidelijk in de richtlijnen staat. De nieuwe behandelingsmodaliteiten voor patiënten met ernstig astma werden reeds in 2019 in de GINA-richtlijnen opgenomen; in de versie van april 2020 is die aanpak nog verder uitgewerkt. Bij ernstig astma bestaan er verschillende fenotypes, gekarakteriseerd door de mechanismen die betrokken zijn bij inflammatie. Waar men vroeger sprak over allergisch of niet-allergisch astma, spreekt men nu van inflammatoir type 2-astma, en differentieert men de therapie in functie van het fenotype. Bij dit type astma kan men kiezen om de dosis ICS verder op te drijven, maar kan men ook gebruik maken van doelgerichte biologische therapieën. Die zijn gericht tegen de cytokines IL-5 of IL4/IL13, die betrokken zijn bij de overproductie en aantrekking van eosinofielen. In het geval van ernstig allergisch astma kan men behandelen met anti-IgE. Momenteel zijn in België een anti-IgE en drie verschillende anti-IL5-geneesmiddelen beschikbaar. Mogelijk zal later dit jaar ook het anti-IL4/IL13-geneesmiddel dupilumab terugbetaald worden. Ook vermeldenswaardig is dat het voorschrijven van inhalatietherapie met anticholinergica, niet langer attestplichtig is in België. Dat laat toe om bij patiënten met ernstig astma die onvoldoende behandeld kunnen worden met een hoge dosis ICS en LABA, behandeling met langwerkende anticholinergica te overwegen. Tot nog toe werden de meeste data die dat gebruik bij astma ondersteunen gegenereerd met tiotropium. Hoewel er voor de behandeling van astma reeds een enorme weg afgelegd is de laatste twintig jaar, blijft er nog steeds een nood om voor bepaalde patiënten een oplossing te vinden. Met name voor ernstig astma dat niet tot type 2 behoort, waar men nog steeds veel vragen heeft over de achterliggende mechanismen, zou een therapie welkom zijn. Er lopen momenteel daaromtrent enkele fase 2- en fase 3-studies. Zelf is prof. Dupont betrokken bij het klinisch onderzoek naar tezepelumab, een monoklonaal antilichaam dat bindt op TSLP, een epitheliaal cytokine dat een belangrijke rol speelt bij inflammatie in de luchtwegen. Ook voor inspanningsastma, dat voornamelijk optreedt bij sporters is er nog een medische nood. De achterliggende mechanismen zijn daar anders en andere therapieën zijn nodig. In het UZ Leuven loopt daarover momenteel een onderzoeksproject. Verder is er ook heel wat onderzoek aan de gang naar doelgerichte therapieën, als alternatief voor de biologische geneesmiddelen. De hoop is dat er in de loop van de volgende jaren bijkomende behandelingen zullen zijn, die makkelijker toegediend kunnen worden en goedkoper zijn. Ten slotte wijst prof. Dupont op het belang van educatie. Deze vormt een belangrijke pijler bij de aanpak van astma. Momenteel is gerichte training bij een gespecialiseerde verpleegkundige enkel mogelijk bij ernstig astma. Het zou mooi zijn als er in de toekomst mogelijkheden voorzien zouden kunnen worden voor alle astmapatiënten. Want we zien toch dat de onwetendheid bij patiënten groot blijft, terwijl compliantie met medicatie en correct gebruik van de inhalator essentieel zijn.