'Liever vaccineren op 65 jaar dan achteraf'

De incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties neemt toe vanaf de leeftijd van 50 jaar. Ze is beduidend hoger bij personen ouder dan 65 jaar, personen met chronische aandoeningen en personen met een verminderde immuniteit. Gezien de aanzienlijke mortaliteit die hiermee gepaard gaat, is preventie via toediening van een vaccin cruciaal. Er bestaan in België twee vaccins tegen pneumokokkeninfecties voor gebruik bij volwassenen. Welke factoren en gegevens zijn bepalend voor de respectieve plaats van elk van beide vaccins binnen het vaccinatieschema?Prof. Verhaegen: We beschikken enerzijds over een geconjugeerd vaccin met 13 serotypes (PVC13) en anderzijds over een niet-geconjugeerd polysacharidevaccin met 23 serotypes (PPV23). Alle serotypes die aanwezig zijn in PVC13, zitten ook in PPV23. Beide vaccins vervullen binnen het vaccinatieschema een specifieke rol. PVC13 wekt een sterkere immuunrespons op dan PPV23. Het geconjugeerde 13-valente vaccin induceert hogere antistoftiters en een hogere beschermingsgraad tegen invasieve en niet-invasieve pneumokokkenpneumonie veroorzaakt door de serotypes die erin vervat zijn. Toch is het belangrijk in een tweede fase PPV23 toe te dienen, net omdat er daarin meer serotypes zitten. PPV23 bevat 76,1% van de serotypes die op dit ogenblik in ons land invasieve pneumokokkeninfecties veroorzaken (cijfers van 2019). Voor PVC13 is dat 32,3%. Vandaar dat we er vanuit de HGR sterk op aandringen dat na PVC13 ook PPV23 wordt toegediend. Vanwaar het verschil in immunogeen potentieel en beschermingsgraad tussen beide vaccins?In PPV23 zijn de kapselpolysachariden van 23 serotypes aanwezig. In PVC13 zijn de 13 aanwezige kapselpolysachariden gekoppeld aan een dragereiwit - vandaar dat men spreekt van een geconjugeerd vaccin. Dankzij deze afwerking wakkert het vaccin niet alleen de humorale, maar ook de T-celgebonden immuniteit aan. Het resultaat is niet alleen een sterkere antistofrespons en een hogere bescherming, maar ook een langduriger immuungeheugen met een boosterrespons. Ook de volgorde van toediening is relevant...Inderdaad. Men geeft altijd eerst PVC13, daarna PPV23. Als men andersom te werk gaat, dan is de antistofrespons op PVC13 lager dan wanneer men met PVC13 begint. Dat verschijnsel heet hyporesponsiviteit. Het achterliggende mechanisme is onbekend. Het interval tussen de toediening van PCV13 en het PPV23-prikje is niet hetzelfde voor alle doelgroepen. Kunt u dat toelichten?Het 23-valente vaccin brengt een betere immuunrespons tot stand als het pas een jaar na het 13-valente vaccin wordt toegediend, veeleer dan na een kortere tijdspanne. Bij gezonde personen tussen 65 en 85 jaar, die dan toch al PCV13 gekregen hebben, kunnen we een jaar wachten met het toedienen van PPV23. Volwassenen uit de categorie 'met verhoogd risico' en volwassenen (50-85 jaar) met comorbiditeit zijn echter gevoeliger voor pneumokokkeninfecties dan gezonde ouderen. Vandaar dat we er in dat geval voor kiezen de bescherming zo snel mogelijk open te trekken naar het volledige spectrum van 23 serotypes, in de praktijk na acht weken. Dat is het minimale vaccinatie-interval om een goede antistofrespons op te wekken. Er staat in de consensustekst 'na minstens acht weken' en 'na minstens één jaar'. Maakt dat de aanbeveling niet enigszins rekbaar?Ik ben het ermee eens dat er beter kortweg 'na acht weken' en 'na één jaar' zou staan. Voor de vaccinerende arts is dat duidelijker. Eén jaar is trouwens een gemakkelijk hanteerbare periodiciteit. In de vorige editie van de richtlijn (2014) werd nog aanbevolen om revaccinatie na vijf jaar te overwegen bij volwassenen met comorbiditeit (50-85 jaar) op basis van bijkomende gegevens en de evolutie van de epidemiologie. De huidige richtlijn is categorieker: ze beveelt die revaccinatie na vijf jaar zondermeer aan. Vanwaar die aanpassing?Zoals eerder vermeld, bevat PPV23 momenteel meer dan 70% van de serotypes die invasieve pneumokokkeninfecties veroorzaken. Toen we de vorige richtlijn opstelden, was dat cijfer lager. De epidemiologische evolutie heeft dus PPV23 aan belang doen winnen bij de preventie van invasieve pneumokokkeninfecties. Vandaar onze aanbeveling om na vijf jaar eenmalig revaccinatie toe te passen bij personen met comorbiditeit. Bij ernstige comorbiditeit kan verdere revaccinatie om de vijf jaar overwogen worden. Bij volwassenen met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie (na splenectomie, het plaatsen van een cochleair implantaat,...) stelt de aanbeveling dat er altijd revaccinatie om de vijf jaar moet plaatsvinden. De aanbeveling om revaccinatie na vijf jaar te overwegen naargelang de epidemiologie gold in 2014 ook voor gezonde volwassenen (65-85 jaar). Nu, in 2020, zegt de consensustekst dat revaccinatie na vijf jaar in deze bevolkingsgroep niet aanbevolen is. Wat is er veranderd?We hebben hier een afweging gemaakt tussen kosten en baten. Gezonde ouderen zijn minder vatbaar voor invasieve pneumokokkeninfecties dan personen uit de andere twee doelgroepen. Daarom hebben we besloten de revaccinatie na vijf jaar bij gezonde ouderen niet aan te bevelen. Belangrijk hierbij is dat vaccinatie tegen pneumokokken voorlopig niet door de ziekteverzekering wordt terugbetaald. Mensen moeten de vaccins zelf bekostigen. Waarom vindt revaccinatie precies na vijf jaar plaats?Onderzoek toont aan dat de antistoftiters vijf jaar na het toedienen van PPV23 beginnen te dalen. Anderzijds is het belangrijk om niet met kortere perioden dan vijf jaar te revaccineren, omdat er ook hier weer hyporesponsiviteit optreedt. Bij gezonde volwassenen (65-85 jaar) kan men ook opteren voor een vaccinatieschema met maar één vaccin. Graag uw commentaar.Hier spelen financiële overwegingen mee. Een éénmalige dosis met PPV23 geeft bij gezonde ouderen een goede bescherming. Met die werkwijze spaart men de prijs van 75 euro voor het geconjugeerde vaccin uit. Voor ouderen die wat krapper bij kas zijn, kan dat relevant blijken. Een bijzondere aanbeveling geldt voor personen die deel uitmaken van de doel- groepen voor pneumokokkenvaccinatie en in het verleden al eens PPV23, maar nog nooit PCV13 gekregen hebben. Kunt u die aanbeveling toelichten?De HGR beveelt aan dat ook die personen nu met PCV13 zouden worden gevaccineerd, wegens de hogere immunogeniciteit van dat vaccin. Die aanbeveling is van toepassing op de drie doelgroepen. Voorwaarde om het PCV13 in deze omstandigheden toe te dienen is wel dat de laatste toediening van PPV23 minstens een jaar geleden is. Anders stuit de vaccinatie andermaal op het fenomeen van hyporesponsiviteit. Wat met personen ouder dan 85 jaar?Op grond van de literatuur menen wij vanuit de HGR dat het weinig zin heeft om personen ouder dan 85 jaar systematisch te vaccineren tegen pneumokokken. Zowel met PCV13 als met PPV23 is de antistofrespons in deze leeftijdsgroep zeer laag. Het is zaak om mensen voor vaccinatie te motiveren op de leeftijd van 65 jaar, in plaats van te wachten tot ze een hoge leeftijd bereiken. Als men mensen vaccineert terwijl ze nog een krachtige respons tot stand brengen, hebben ze een goede kans om op hoge leeftijd blijvend beschermd te zijn, aangezien PCV13 de T-celgemedieerde immuniteit en het immuungeheugen stimuleert. We gaan er dus van uit dat deze personen ook op hoge leeftijd nog altijd enige antistofrespons zullen produceren als ze in contact komen met een serotype dat in dit vaccin geïncludeerd is. Hoe vroeger men vaccineert, hoe beter: op 65 jaar is beter dan op 70 of 75 jaar. Dat hebben studies duidelijk aangetoond. Zijn er nadelen verbonden aan het gelijktijdig toedienen van vaccinatie tegen pneumokokken en griep?Er zijn geen nadelen of risico's verbonden aan het gelijktijdig toedienen van vaccinatie tegen pneumokokken en griep. Griepvaccinatie is een ideale gelegenheid om gezonde personen vanaf 65 jaar meteen ook te bereiken voor pneumokokkenvaccinatie. Beide koppelen is een uitstekende strategie, die haar deugdzaamheid ruimschoots bewezen heeft. Maar weinig domeinen van de gezondheidszorg ontkomen momenteel aan de invloed van de covid-19-epidemie. Hoe zit dat in verband met pneumokokken?Opmerkelijk genoeg - en dat is een nieuw gegeven - zien we dit jaar veel minder invasieve infecties met pneumokokken. Het aantal invasieve infecties is teruggevallen tot twee derde van wat we de voorbije jaren over dezelfde periode optekenden. Dat is een spectaculaire afname. De verklaring is niet met zekerheid gekend. Heel waarschijnlijk heeft het te maken met de lockdown. Pneumokokken kennen een aërogene transmissie: ze worden van persoon op persoon overgedragen via speekseldruppeltjes. Het ziet er dus naar uit dat de transmissie sterk gedaald is onder invloed van de isolementsmaatregelen die deze lente werden ingesteld. En daardoor wordt vaccinatie tegen pneumokokken minder dringend...?Zeker niet. Als de covid-epidemie gaat liggen en de normale contacten tussen mensen worden hersteld, zal de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties opnieuw stijgen naar het niveau van weleer. Er bestaat ook een ogenblikkelijk argument: als iemand covid-19 krijgt, kunnen we verwachten dat hij veel gevoeliger wordt voor een infectie met pneumokokken. Net zoals patiënten na het doormaken van griep vatbaarder worden voor pneumokokken- en stafylokokkeninfectie. Een goede bescherming is dus belangrijk. Verwacht u een stijging van de vraag naar pneumokokkenvaccins?Ik denk wel dat de vraag zal stijgen, omdat mensen het nut van preventie tegen infecties sterker zijn gaan percipiëren onder invloed van de covid-epidemie. Maar ik verwacht in de huidige stand van zaken geen tekort aan dosissen. Toch verwijs ik graag naar de strategie van Nederland: daar wil men tijdens deze herfst alle personen tussen 70 en 80 jaar vaccineren tegen pneumokokken, net omdat men vreest voor een verhoogde gevoeligheid voor pneumokokken onder invloed van infectie met het coronavirus. Doen andere Europese landen dat ook, dan zal de vraag naar vaccins gevoelig toenemen. Maar als het zover komt, zullen de producenten daar wel op voorbereid zijn.