...

Plaque psoriasis is de meest voorkomende vorm van psoriasis, met een aandeel van 90% in de totale populatie psoriasispatiënten. Het is een chronische auto-immune aandoening, die zich uit in rode, schilferende huidletsels. "Psoriasis is niet alleen belastend omdat de letsels kunnen voorkomen op zichtbare plaatsen, zoals de hoofdhuid en de handen", kadert prof. Lambert van meet af aan de huidige inzichten. "In werkelijkheid veroorzaakt de ziekte meer jeuk dan we vroeger gedacht hebben."De ernst van de huidletsels wordt gekwantificeerd aan de hand van de PASI-score, met een bereik van 0 tot 72. Factoren die de PASIscore samenstellen zijn roodheid, schilfering, verdikking van de huid en het percentage van het lichaamsoppervlak dat aangetast is. Aan de hand hiervan maakt men onderscheid tussen milde psoriasis (PASI-score ? 5), naast matige (5 < PASI < 10) en ernstige vormen (PASI ? 10). De recent beschikbare middelen worden in België alleen terugbetaald bij een PASI-score > 10 (dimethylfumaraat niet te na gesproken - zie verder).In de behandeling van milde psoriasis is er recentelijk weinig veranderd. De behandeling doet hier een beroep op topische middelen, zoals emollientia, hydraterende bereidingen, corticoïdecrèmes en crèmes die corticoïden met vitamine D combineren. Bij onvoldoende resultaat of als de letsels volgens de PASI-score van meet af aan matig blijken, kan men daar lichttherapie (UVB of PUVA) aan toevoegen. Ook in deze categorie behandelingen is er de jongste jaren weinig doorbraak geweest.Bij personen die niet voor lichttherapie in aanmerking komen (bleek fototype, risico op huidkanker), vormen orale behandelingen een alternatief. Conventionele opties zijn hier acitretine, methotrexaat en cyclosporine.Het spectrum van orale behandelingen is in de jongste jaren uitgebreid met dimethylfumaraat, een immunomodulator die in sommige gevallen mag worden voorgeschreven bij een PASI-score ? 10. Voor dit middel wordt er in de terugbetalingscriteria ook rekening gehouden met de levenskwaliteit. Iemand met een lichte psoriasis maar een zware aantasting van de levenskwaliteit krijgt het middel terugbetaald. Voor het eerst wordt de levenskwaliteit hier als criterium aangewend, wat een betekenisvolle evolutie is. Wel zijn er bijwerkingen zoals warmteopwellingen, gastro-intestinale ongemakken en op te volgen lymfopenie.Vermelden we ten slotte als oraal middel nog apremilast, een kleine molecule. Apremilast doet de inflammatie in de huid afnemen door remming van de afbraak van cAMP. "Het middel is relatief duur", becijfert Jo Lambert. "Het kost 70% van de prijs van een biological, wat veel is voor het wat maar kan doen. Apremilast wordt enkel terugbetaald bij een PASI-score > 10."Als een PASI-score > 10 blijft bestaan na toepassen van orale opties en lichttherapie, is de dermatoloog gerechtigd om biologicals voor te schrijven. Deze injecteerbare middelen vallen uiteen in drie categorieën: TNFa-remmers, IL12/23-remmers (met als 'versie 2.0' de zuivere IL23-remmers) en IL17-remmers. Elf injecteerbare geneesmiddelen in totaal."TNF?-remmers werken zeer goed, maar we hebben vastgesteld dat we met IL23- en IL17-remmers veel sneller een veel beter resultaat tot stand brengen", aldus de Gentse dermatoloog. "We mogen zelfs spreken van een clear skin. Na soms slechts twee injecties zien we de psoriasisletsels smelten als sneeuw voor de zon."Alle voordelen ten spijt heeft het gebruik van de injecteerbare middelen beperkingen. Wegens hun effect op het immuunsysteem mogen ze bijvoorbeeld niet ingezet worden bij patiënten met onbehandelde tuberculose. Daarnaast zijn TNFa-remmers niet geschikt voor patiënten met matig of zwaar hartfalen, multiple sclerose en kanker die minder dan vijf jaar in remissie is. IL17-remmers kunnen het best vermeden worden bij patiënten met chronisch inflammatoir darmlijden, omdat ze opflakkeringen kunnen veroorzaken.Aanvullend onderzoek en een grondige overweging van medische gegevens zijn dus nodig vóór men biologicals kan voorschrijven. Prof. Lambert: "Bovendien zijn de meeste van deze middelen alleen geïndiceerd bij personen van 18 jaar en ouder. Maar intussen zijn er toch al een aantal onderzocht en terugbetaald bij adolescenten, zoals ustekinumab, en reeds vanaf 4 jaar zoals adalimumab. Onderzoek met IL17- en IL23-remmers is volop bezig in deze leeftijdsgroep. We staan daar als dermatoloog volledig achter, want een tiener met psoriasis loopt een aantal specifieke risico's: hij of zij kan gepest worden, gevoelens van onzekerheid koesteren en met gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling te kampen krijgen."