...

Sinds 2017 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie Klebsiella pneumoniae opgenomen in de lijst van de 12 bacteriën die een ernstige bedreiging vormen voor ziekenhuizen en waartegen dringend nieuwe antibiotica zouden moeten worden gevonden. Een recente studie1 beschrijft de uitbreiding van carbapenemaseproducerende Klebsiella pneumoniae in Europese ziekenhuizen en bevestigt andermaal dat overdracht tussen patiënten die in een gegeven ziekenhuis of verschillende dichtbij elkaar liggende ziekenhuizen worden behandeld, een centrale rol speelt.In een observationele studie uitgevoerd in een Frans ziekenhuis2 kon 90% van de gevallen van transmissie van Klebsiella pneumoniaestammen die ?-lactamasen met een verbreed spectrum (ESBL) produceren, op nieuwe patiënten worden verklaard door een direct of indirect contact met geïnfecteerde patiënten minder dan acht weken voor de infectie (tegen minder dan 60% voor ESBL-producerende Escherichia coli). Volgens de auteurs wijst dat erop dat handhygiëne primordiaal is om overdracht te verhinderen naast andere methoden zoals decontaminatie van de omgeving en een beredeneerd gebruik van antibiotica.Volgens dr. Geneviève Christiaens, voorzitster van het comité voor ziekenhuishygiëne van het CHU Luik, bevestigt die Franse studie zeer pragmatisch wat we al wisten uit de literatuur. Er doet zich inderdaad maar zelden een epidemie van ESBL-producerende E. coli voor. "We weten eigenlijk niet goed waarom, maar dat fenomeen is al meer dan tien jaar bekend, en de Belgische nationale richtlijnen houden er al rekening mee sinds 2008. "3"Eerst treedt een selectie op onder druk van antibiotica", voegt ze eraan toe. "Sinds we cefalosporines van de derde en de vierde generatie voorschrijven, hebben we ESBL-producerende bacteriën zien opduiken. Daarna zijn we carbapenemderivaten gaan geven en hebben we carbapenemase-producerende enterobacteriën (CPE) zien opduiken. Door te veel antibiotica te geven in en buiten het ziekenhuis en in de diergeneeskunde, hebben we het optreden van resistentie in de hand gewerkt. Vervolgens is er kruisoverdracht van de ene patiënt op de andere via de handen. We weten dat de meeste infectieuze kiemen (70-80%) via de handen worden overgedragen. Dat cijfer verschilt wel van de ene bacterie tot de andere. ESBL-producerende E. colistammen worden minder overgedragen dan ESBL-produ-cerende Klebsiella en enterobacteriën."Het eerste wat je moet doen om overdracht te verhinderen, is handhygiëne. "Als de handhygiëne voor 100% zou worden toegepast, hadden we geen extra maatregelen nodig en zou het niet nodig zijn die patiënten te isoleren... maar de therapietrouw ten aanzien van handhygiëne is nooit 100%", merkt Geneviève Christiaens op. "In het beste geval ligt die rond 70-80%. Voorts is er een hele rist factoren waar we niets aan kunnen doen: de vergrijzing van de bevolking, correcte behandelingen met antibiotica, chirurgische ingrepen, fragiele patiënten..."En dan zijn er nog de endogene infecties. "Vaak wordt een patiënt geïnfecteerd met zijn eigen kiemen. Er zitten miljoenen enterobacteriën in ons spijsverteringskanaal. Als de patiënt in het ziekenhuis een antibioticum inneemt, worden de resistentere enterobacteriën in het spijsverteringskanaal geselecteerd, soms met selectie van ESBL-producerende bacteriën en CPE, en bij een operatie of een technische handeling kan dan een infectie met eigen kiemen optreden. Aan die endogene infecties kan je preventief zeer weinig doen."Dat alles verklaart waarom de frequentie van nosocomiale infecties zelfs met een handhygiëne van 100% slechts met 30% kan worden verlaagd."In België hebben we te kampen met veel ESBL-producerende bacteriën, maar ook meer en meer met CPE, enterobacteriën die dus ook resistent geworden zijn tegen carbapenem, het laatste antibioticum dat nog actief was op enterobacteriën. Dat is zeer verontrustend: patiënten die met zo'n bacterie worden geïnfecteerd, kunnen immers niet worden behandeld. We gebruiken dan oude antibiotica, die we al lang niet meer gebruiken. Bacteriën verliezen immers gemakkelijk hun resistentiemechanismen als die niet meer noodzakelijk zijn. Maar we zitten echt in een therapeutische impasse. Tien jaar geleden werd in de Verenigde Staten al de alarmklok geluid: patiënten zouden sterven aan een infectie doordat er geen antibiotica meer zijn om ze te behandelen. Die situatie kennen we nu dus ook in Europa. We dachten eerst dat die zeer resistente bacteriën enkel uit het zuiden van Europa werden meegebracht door reizigers. Nu weten we dat dat niet meer het geval is: die stammen trekken in België van ziekenhuis naar ziekenhuis, van woonzorgcentrum naar woonzorgcentrum, van woonzorgcentrum naar ziekenhuis... We balanceren op de rand.""Tot voor kort hadden bacteriën jaren nodig om resistent te worden. Nu doen ze dat in enkele maanden. En als je weet dat er de laatste jaren geen enkel nieuw antibioticum meer is uitgekomen, moet je erkennen dat de situatie kritisch is. De tweede boodschap na handhygiëne is een goed gebruik van antibiotica", concludeert dr. Christiaens.