Waarom slikken twee miljoen Belgen PPI's?

" PPI's hebben een reeks bewezen indicaties. Ik wil hier vooral de aandacht vestigen op de behandelingsduur die de richtlijnen aanbevelen: vier tot acht weken. Vreemd, als je ziet dat patiënten deze medicatie vaak maanden of zelfs jaren innemen, terwijl we er kunnen van uit gaan dat de indicatie intussen niet meer aanwezig is", stelde Catherine Devillers (BCFI) als introductie voor haar uiteenzetting gebaseerd op een artikel in Folia pharmacoterapeutica (mei 2022) en bijgewerkt op basis van de nieuwste publicaties. Volgens de consumptiecijfers over PPI's (pantoprazol en omeprazol) van het Riziv hebben in 2020 twee miljoen Belgen deze geneesmiddelen ingenomen - dat is één Belg op de zes. "Kampen dan echt zoveel mensen met een maagaandoening, of gaat het om patiënten die PPI's zijn beginnen te slikken, en ze blijven innemen? We beschikken al over een deel van het antwoord met het veiligheidsprofiel op korte termijn en het beruchte rebound-effect: studies bij gezonde vrijwilligers hebben aangetoond dat na twee tot vier weken behandeling met PPI's 20 tot 45% een heropflakkering van de aciditeit ondervonden bij stopzetting van de medicatie, soms gedurende meerdere weken." "Patiënten moeten duidelijk geïnformeerd worden over dat rebound-effect", benadrukt ze, "want het kan tot de helft van de patiënten treffen en dat na een heel korte gebruiksduur, soms zelfs korter dan wat de richtlijnen aanbevelen." Gecontroleerde gerandomiseerde trials (RCT), opgezet om een oorzakelijk verband aan te tonen, zijn erg duur. "We beschikken dus meestal over gegevens op korte termijn en voor een onvoldoende grote en erg selectieve populatie, met soms te weinig voorvallen om een eerder zeldzame ongewenste bijwerking op het spoor te kunnen komen. We moeten het dan stellen met observationele studies, die wel het voordeel hebben dat ze langdurig zijn, met een aantal evenementen dat kan volstaan. Het probleem is dat ze geen oorzakelijk verband kunnen vaststellen. Behalve als meerdere observationele studies in dezelfde richting wijzen en we een werkingsmechanisme hebben dat plausibel lijkt, dan kunnen we besluiten dat er wellicht een oorzakelijk verband bestaat tussen het geneesmiddel en de vastgestelde ongewenste bijwerking", legt dr. Devillers uit. Ze heeft nog een bedenking: recente gegevens wijzen op een verband tussen de inname van PPI's en het optreden van diabetes. "We weten dat oudere mensen en personen met overgewicht een risico lopen op diabetes en reflux. Is dat verband tussen PPI's en diabetes dan te wijten aan de PPI of aan de toestand van de patiënt zelf, aan diens risicofactoren?" "In 2016 maakte het BCFI al een stand van zaken over de PPI's; meerdere observationele studies hadden een verband aangetoond tussen PPI's en verscheidene aandoeningen (nierziekte, dementie, digestieve infectieziekten, pneumonie, osteoporose, malabsorptie). Die gegevens werden grotendeels bevestigd door observationele data in 2022 - voor RCT's was dat minder duidelijk. We beschikken wel over enkele signalen die zich herhalen en vrij duidelijk zijn: het gaat dan over het verband tussen PPI's en nieraandoeningen, digestieve infectieziekten en breuken en osteoporose." "Er is een nieuwe reeks signalen, via observationele studies - die dus niet aangetoond zijn, maar waarvoor waakzaamheid aangeraden is -, voor overlijden, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, astma bij kinderen en maagkankers." "We stellen de doeltreffendheid van PPI's niet in vraag: ze zijn zeer efficiënt voor een reeks indicaties en het zijn over het algemeen zeer veilige geneesmiddelen. Het probleem is dat we signalen capteren over ongewenste bijwerkingen die wellicht zeldzaam zijn, maar gezien het wijdverspreide gebruik van PPI's en de soms erg langdurige inname, kan een ongewenste bijwerking die op zich marginaal is, toch relevant worden op het niveau van de globale populate", stelt Catherine Devillers vast. "Dat alles betekent niet dat we moeten stoppen met PPI's voor te schrijven, maar wel dat de indicatiestelling precies moet gebeuren, dat met de patiënt van bij aanvang een stopdatum wordt afgesproken, en dat die uitleg krijgt over het rebound-effect. Er zijn verscheidene strategieën mogelijk: je kan werken met een degressief schema, overschakelen op een maagzuurremmer, of een ad hoc inname voorstellen in geval van symptomen", besluit ze. Tegelijk wijst ze erop dat de anti-H2 medicatie (ranitidine) jammer genoeg van de markt is gehaald wegens onzuiverheidsproblemen. "Dat veroorzaakt een gemis in het thera- peutisch arsenaal, als tussenstap tussen een maagzuurremmer en de PPI's." Om af te sluiten wijst ze nog op de e-learning-modules over PPI's die te volgen zijn op de website van het BCFI.